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혈액응고 이상환자의 치과치료와 환자 관리

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치과 상식/전신질환자의 치과치료

혈액응고 이상환자의 치과치료와 환자 관리

Doldosa 김교수
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혈액응고 이상환자의 치과치료와 환자 관리

 

 

혈액응고[ blood coagulation , 血液凝固 ]

 혈액이 혈관 밖으로 나왔을 때 젤리모양으로 굳어지는 현상.

혈액응고가 일어나는 기본적인 메커니즘은 다음과 같다.

혈액이 혈관 밖으로 나오면 혈액 내의 혈소판이 파괴되어 트롬보플라스틴 이 생긴다.

트롬보플라스틴은 혈액 속의 칼슘이온(Ca2+)과 함께 작용 하여

 혈장단백질의 하나인 프로트롬빈을 트롬빈으로 변화시킨다.

이 트롬빈은 피브리노겐에 작용하여 피브린이라고 하는 실 모양의 물질이 된다.

이 피브린은 그물모양으로 얽히고 그 속에 혈구를 가둔 채, 시간이 지날수록 점점 작아진다.

 

 

혈액응고 본문 이미지 1

 

혈구의 덩어리를 혈병(血餠)이라 하고, 스며 나온 투명한 액체를 혈청이라 한다.

혈액응고는 생명을 유지하는 데 필수 불가결한 것으로, 만일 혈액에 이 작용이 없으면 개체는 작은 출혈에도 혈액이 응고가 되지 못하여 결국 과다출혈에 의해 죽게 된다.

 

만약 인체 내에서 혈액이 응고된다면 혈액 순환이 이뤄지지 않게 된다.

 따라서 인체 내에는 간에서 합성되는 헤파린이 트롬빈의 생성을 억제하거나,

혈액 내 또는 혈관내피세포에 존재하는 다양한 항응고인자들에 의하여 혈액응고를 방지한다.

 

이외에 채혈된 혈액의 응고방지를 위하여 저온보관과 동시에 구연산나트륨, ACD액(acid citrate dextrose),

CPD액(citrate phosphate dextrose), CPDA-1액(CPD adenine-1)등을 첨가하기도 한다.

 모기나 거머리에서 분비되는 히루딘은 트롬빈의 활성을 억제하여 혈액응고를 방해한다.

 

혈액응고 과정에는 혈장이나 혈소판에 있는 많은 종류의 인자들이 순차적으로 관여하며,

국제혈액응고위원회에서 이들 인자를 제1혈액응고인자부터 제13혈액응고인자까지 번호로 나타내도록 결정하고 있다.

제8, 9혈액응고인자가 결핍되면 혈우병이 발생한다.

 

 

혈액응고반응은 지혈기구의 일부를 이루고 혈액내의 이물질과의 접촉(내인계반응)이나 조직인자(외인계반응)에 의해 야기되어 혈전의 주성분인 피브린을 생성하는 반응.

지금까지 알려져 있는 혈액응고에 관여하는 인자는 14종류이고 그 분자구조, 아미노산 배열, 유전자구조, 염색체에서의 국재위치 등은 이미 밝혀져 있다.

응고인자는 Ca2＋을 제외하고 모두가 분자량이 5만 이상의 당단백질이다.

고분자키니노겐 Ⅴa, Ⅷa 등의 보조인자(a는 활성형)기능단백질로서의 피브리노겐, ⅩⅢa의 트랜스글루타민가수분해효소 외에는 C말단 측에 트립신에 유사한 세린단백질가수분해효소의 활성영역을 포함하는 단백질분해효소이다. 순환혈중에는 보조인자와 효소는 전구체로서 존재한다. 단백질분해효소는 N말단 측에 보조인자나 Ca2＋및 인지질 등과 상호작용하는 구조영역(예: Ⅱ, Ⅶ, Ⅸ, Ⅹ의 비타민K의존성 응고인자에 존재하는 γ-카르복시글루타민산이 있는 Ca2＋결합영역)이 있고 여기에 극히 높은 기질특이성을 부여하고 있다.

반응은 활성화한 보조인자를 매개로 하여 이물면(내인계)이나 막인지질에 Ca2＋존재 하에 (외인계)N말단기능영역에서 결합하여 국소에서 농축된 형태로서 화학반응론적 측면에서 보면 액체 상태보다 수만 배나 유리하며 혈액내의 저지인자로부터 보호받은 형태로 진행한다. 또 이 반응은 엄밀한 기질특이성을 기초로 한 반응단계반응이고, 반응이 증폭되어 생성된 트롬빈에 의해 혈전의 주성분인 피브린이 빠른 속도로 생성된다.

또한 반응의 방아쇠의 단계에서 활성화할 인자 및 트롬빈에 의해 역으로 효소전구체가 활성화하여 정의 되먹임기구(positive feedback)가 있고, 최초의 방아쇠(trigger)가 약하더라도 증폭에 의해 폭발적으로 대량의 트롬빈을 생성한다. 이와 같이 응고반응에는 혈류가 존재하는 부위에서 유효하게 피브린이 생기는 것과 같은 복수의 기작이 존재한다.

그러나 응고가 무제한으로 진행하지 않도록 백혈구에 의한 탐식작용 외에 세린단백질가수분해효소의 저해인자인 항트롬빈Ⅲ나 활성화한 응고인자에 의해 그의 활성이 부여하는 TFRI, 단백질C계 등의 부의 되먹임기구(negative feedback)가 있는 응고저지인자에 의해 조절하고 있다.

 

 

혈액응고반응기작

혈액응고반응기작

<COLGROUP> <COL>

 

 

 

 
인자1) 관용명 유전자 크기(kb) 분자량 혈장내 농도(mg/dL) 염색체2) 존재부위

Ⅰ

피브리노겐

50

340,000

200~400

4q26-32

Ⅱ

프로트롬빈

21

72,000

15~20

11p11-q12

Ⅲ

조직인자, 조직트롬보플라스틴

12.4

44,000

0

1q21-22

Ⅳ

Ca2＋

 

40

9~10

 

Ⅴ

Ac글로불린, 불안정인자

80

330,000

1

1q21-25

Ⅶ

프로콘버틴, 안정인자

12.8

48,000

0.05

13q34

Ⅷ

항혈우병인자

186

330,000

0.005~0.015

Xq27.3

Ⅸ

크리스마스인자

38

55,000

0.3

Xq27.1

Ⅹ

스튜어트-프라워인자

25

55,000

1

13q34

ⅩⅠ

혈장트롬보플라스틴 전구물질

23

143,000

0.5

4q35

ⅩⅡ

하게만인자

12

74,000

2~3

5q33-qter

ⅩⅢ

피브린안정화인자

 

320,000

1~2

 

a소단위

160

76,500

 

6q24-25

b소단위

28

80,000

 

1q31-32

프레칼리크레인

플레처인자

22

85,000

5

4q35

고분자키니노겐

Fizgerald, Williams, Flaujeac인자

27

120,000

6

3q26-qter

단백질 C

 

11.2

62,000

0.4

2q14-21

단백질 S

 

45

80,000

2.5

3p11.1-q11.2

트롬보모듈린

 

3.7

78,000

0.5
(분해형)

20

 

 


혈액과 조직내에는 50종 이상의 혈액을 응고시키는데 관여하는 물질들이 발견되었다. 혈액내에서 혈액을 응고시키는데 관여하는 것을 전응고물질(procoagulants)이라고 하며 혈액응고를 방지하는 것을 항응고물질(anticoagulants)이라고 한다. 혈액과 조직내에는 이 두가지의 상반된 두 물질군이 항상 평형을 이루지만 보통 항응고물질이 우세하여 응고가 일어나지 않도록 한다. 그러나 혈관이 손상을 받으면 이 부위에서 전응고물질(procoagulants)이 활성화되어 항응고물질의 작용보다 우세하여 혈액이 응고된다. 

1) 일반적인 응고기전

혈액의 응고는 3가지의 기본과정을 밟는다. 

혈관이나 혈액이 손상 받으면 프로트롬빈 활성제(prothrombin activator)라고 불리는 복합물질이 형성된다.
프로트롬빈 활성제는 프로트롬빈을 트롬빈(thrombin)으로 변하도록 촉매작용을 한다. 
Thrombin은 fibrinogen을 섬유소사(fibrin thread)로 변화시켜 혈소판이나 혈액세포 및 혈장을 둘러싸 혈병(blood clot)를 형성한다.

① 프로트롬빈(Prothrombin)의 트롬빈(thrombin)으로 변환
프로트롬빈은 알파2-글로부린인 혈장 단백으로 분자량이 약 68700이다. 이 프로트롬빈은 매우 불안정하여 트롬빈 등의 작은 분자로 곧 쉽게 잘라진다. 프로트롬빈은 간장에서 주로 형성되어 인체내에서 끊임없이 응고기전으로 소실된다. 간장에서 프로트롬빈을 형성하기 위하여 비타민 K가 필요하다. 따라서 간장기능이 나쁘거나 비타민 K가 부족한 경우 프로트롬빈 형성에 지장을 받아 출혈성 경향이 나타나게 된다. 혈관이나 혈액내 특별한 활성물질이 손상을 받으면 프로트롬빈 활성제(prothrombin activator)가 형성된다. 이는 프로트롬빈을 트롬빈으로 변환시키고 이 트롬빈은 피브리노겐을 피브린으로 변화시킨 다음 이 피브린 단량체를 중합체(polymer)로 만들어 결국 피브린사(fibrin thread)를 형성하여 혈소판과 혈구를 둘러싸 혈병을 형성한다. 이 혈병을 형성하는데 소요되는 시간은 약 10 - 15초가 소요되며 혈병을 형성하는데 소요되는 시간은 주로 프로트롬빈 활성제의 형성과 관계가 있다고 한다.

  ② 화이브린노겐의 화이브린으로 변환
화이브리노겐은 분자량이 많은 단백으로(340,000) 프로트롬빈과 마찬가지로 간장에서 형성되기 때문에 간장 질환이 있는 환자들에게는 화이브리노겐의 혈중 농도가 낮아 출혈성 경향이 나타난다. 
트롬빈은 단백분해를 할 수 있는 단백 효소로 이는 피브리노겐 분자에 부착된 4개의 저분자량 펩타이드를 제거함으로 화이브린 단량체(monomer)를 형성한다. 이 화이브린 단량체는 자발적으로 수초 이내에 중합체(polymer)를 형성하여 긴 화이브린사를 형성한다. 그래서 화이브린사는 그물모양의 혈병 망상체(clot reticulum)를 형성한다. 
화이브린 단량체가 중합체로 되는 초기에는 결합이 약한 수소의 비공유결합(non-covalent) 으로 이루어지지만 수초가 지나면 조직이나 혈소판 등과 특히 화이브린 자체에서 화이브린 안정인자(fibrin stabilizing factor)를 활성화하여 화이브린 단량체 사이를 공유결합하게 하고 화이브린사를 교차결합(cross-link)하여 단단한 혈병을 형성한다.

③ 혈병수축
혈청: 혈병이 형성된 후 몇 분이 지나면 혈병에서 약 20 - 60분까지 계속 액체가 나온다. 이 액체를 혈청이라 한다. 이 혈청은 대부분의 화이브리노겐과 응고인자가 매우 적거나 없기 때문에 응고되지 않는다. 
혈병수축에 혈소판이 매우 중요한 작용을 한다. 혈소판은 화이브린사들과 부착하며, 특히 혈소판은 전응고물질(procoagulants) 중의 하나인 화이브린안정인자를 유리하여 화이브린사들을 더욱 고차결합시켜 혈병이 수축하도록 한다. 또한 혈소판에 있는 thrombosthenin, actin, myosin 분자들을 활성화하여 혈병을 더욱 수축하도록 한다. 또한 트롬빈과 세포내의 미토콘드리아나 소포체(endoplasmin reticulum), 골기체 등에 많이 함유된 Ca 이온이 혈병수축을 유도한다. 혈병수축이 일어나면 손상된 혈관의 가장자리를 끌어당겨 지혈이 되도록 한다.
혈병이 형성되면 이 혈병이 주위의 응고현상이 일어나도록 하여 더욱 많은 혈병이 발생되도록 한다. 이 기전의 가장 중요한 것이 트롬빈의 작용으로 이 트롬빈의 단백분해 작용으로 화이브리노겐 뿐 아니라 다른 혈액응고인자를 활성화하여 응고작용은 지속된다.따라서 혈관내 혈전이 일어나기 시작하는 환자는 혈류장해 뿐 아니라 혈액응고가 지속되기 때문에 조기에 치료를 하여야 한다.
　
2) 혈액응고의 시작

혈액응고의 시작은 이미 설명하였듯이 프로트롬빈이 트롬빈으로 변환되면서 응고가 시작되는데 이에 대한 기전은 매우 복잡하다. 손상된 혈관과 주위조직, 혈액 및 손상된 혈관 내피세포와 내피세포 밖의 콜라겐이나 다른 조직들에 혈액이 노출되면 바로 프로트롬빈 활성제 복합(prothrombin activator complex)이 형성되어 프로트롬빈을 트롬빈으로 변환하게 된다. 프로트롬빈 활성제 복합(prothrombin activator complex)은 2가지의 기본적인 방법으로 형성된다. 즉,

  외인성 경로 (extrinsic pathway) : 혈관벽이나 주위조직의 손상으로 시작
  내인성 경로 (intrinsic pathway) : 혈액자체에서 시작

3) 혈액 응고의 외인성 경로

혈관이나 혈관밖 조직에 손상이 오면 프로트롬빈 활성제가 형성되기 시작하여 다음의 3가지 단계로 응고과정이 일어난다.

① 조직 트롬보플라스틴(thromboplastin)의 형성
조직에 손상이 오면 세포막의 인지질(phospholipid)과 단백분해효소로 작용하는 당단백을 포함하는 지방단백 복합 등의 물질인 트롬보플라스틴 복합이 만들어진다.

② 제10인자(factor X)를 활성화된 제10인자로 변환 
조직 트롬보플라스틴인 지방단백복합이 제7인자와 복합하며 조직 인지질과 칼슘이온의 효소작용으로 제10인자를 활성화된 제10인자로 형성한다.

③ 활성화된 제10인자는 프로트롬빈활성제를 형성
활성화된 제10인자는 조직트롬보플라스틴이나 혈소판에서 유리된 인지질과 복합하고 제5인자와 함께 프로트롬빈 활성제를 형성한다. 이 프로트롬빈 활성제는 프로트롬빈을 트롬빈으로 변환하여 응고작용이 일어나기 시작한다. 제5인자는 처음에는 활성화되지 않은 상태로 존재하다가 트롬빈이 형성되면 이에 의해 활성화되며, 트롬빈은 positive feedback의 효과를 나타낸다.

4) 혈액응고의 내인성 경로

프로트롬빈 활성제 형성을 시작하는 2번째 기전은 혈액이 손상을 받거나 혈액이 손상된 혈관벽의 콜라겐에 노출되면 그림 4와 같이 폭포처럼 연속반응이 일어난다. 

① 제12인자의 활성화와 혈소판 인지질의 유리
혈액이 손상을 받거나 혈관벽의 콜라겐에 노출되면 혈액내의 중요한 제12인자와 혈소판에 변화를 일으켜 제12인자가 단백분해효소인 활성화된 제12인자(activated XII)로 된다. 동시에 혈액손상이 일어나면 혈소판이 손상을 받게됨으로 혈소판 제3인자(platelet factor 3)로 불리는 지방단백을 포함하는 인지질을 유리하여 응고가 시작된다.

② 제11인자의 활성화
활성 제12인자는 효소작용으로 제11인자를 활성화시킨다. 이 반응에는 HMW kinogen과 prekallikrein이 필요하다.

③ 활성 제11인자에 의한 제9인자의 활성화
활성 제11인자는 효소반응으로 제9인자를 역시 활성화시킨다.

④ 제10인자의 활성화
활성 제9인자는 활성 제8인자, 혈소판 인지질과 손상된 혈소판에서 유리된 제3인자와 함께 제10인자를 활성화한다.
(제8인자와 혈소판이 부족한 경우 응고작용이 지연된다. 제8인자 결핍으로 출혈성 경향이 있는 경우가 혈우병이라 하며 제8인자를 항혈우병인자 - antihemophilic factor라 함. 혈소판이 부족한 경우 혈소판감소증 - thrombocytopenia라 함)

⑤ 활성 제10인자의 프로트롬빈 활성제의 형성
이 과정은 외적 응고경로와 같이 활성 제10인자는 제5인자와 결합하고 혈소판이나 조직 인지질복합물인 프로트롬빈 활성제를 형성한다. 다음 이 프로트롬빈 활성제는 프로트롬빈을 트롬빈으로 변환시킨다.

5) 혈액응고 기전에 칼슘이온의 역할
내적 응고경로의 처음 2개의 활성반응을 제외하면 모든 응고인자 활성에 칼슘이온은 매우 중요한 역할을 한다. 서 칼슘이온이 없으면 혈액은 응고되지 않는다. 인체내에는 충분한 양의 칼슘이온이 존재해 있기 때문에 혈액응고기전에 영향을 받을 정도의 칼슘이온 결핍현상은 일어나지 않는다. 그러나 혈액을 체외로 분리하는 경우, 즉 예로 수혈을 위하여 헌혈을 받는 경우 칼슘이온을 제거하거나 침전시키면 응고되지 않는다. 혈액을 헌혈받는 경우 혈액백(blood bag)내에는 citrate ion이 들어 있어서 이 citrate가 칼슘이온을 탈이온화하여 혈액이 응고되지 않도록 한다.
　
6) 외적 경로와 내적 경로의 상호작용과 혈액응고의 시작

혈관이 손상을 받으면 2개의 외적경로와 내적경로를 통하여 혈액응고가 시작된다. 외적 경로로는 조직 트롬보플라스틴이 활성을 시작하는 반면, 내적경로에는 제12인자와 혈관에 있는 콜라겐과 함께 혈소판이 외적 경로를 시작한다.
혈액응고시 2개 경로가 상호작용으로 응고현상이 일어나는데 여기에 관여하는 것이 트롬빈의 단백분해작용으로 내적경로에서는 제8인자를 활성화하고 혈소판에 직접적으로 작용하여 전혈액응고물질(procoagulants)을 포함하는 과립을 유리시킨다. 외적경로의 시작이 내적경로를 활성화하여 혈액을 응고시킨다.
혈관내 응고는 위에서 설명한 내적 기전 이외에도 항원-항체 반응의 영향으로 발생되기도 하며 약물투여나 순환계에 어떤 이물질이 들어가면 발생되기도 한다. 혈액응고의 외적 기전은 매우 폭발적으로 시작하며 일단 응고가 시작되면 조직에서 나온 트롬보플라스틴의 양이나, 제 10, 7, 5인자의 양에 따라 그 속도가 변한다. 심한 손상이 발생되면 약 15초 이내에 응고가 되기 시작하는데 내적경로는 반면에 응고시작이 다소 늦어 보통 약 1분에서 6분이 지나야 응고가 일어난다.

7) 정상 순환계에서 혈액응고가 일어나지 않는 이유(혈관내 항응고기전)

① 내막표면의 요인들
혈관내에서 내적응고경로가 활성화되지 않는 이유는 다음의 3가지로 요약할 수 있다.

    a. 내피세포의 매끄러움
    b. 내피세포 아래 glycocalyx의 층이 응고인자인 혈소판이 들어오지 못하도록 함
    c. 내피세포 막에 부착된 단백 - thrombomodulin이 트롬빈과 결합함. 즉 트롬빈이 형성되면 이를 제거하며, thrombomodulin-thrombin
복합을 형성하여 C 단백을 활성화 함.(C 단백 은 제 5, 8 인자를 불활성화하여 응고단계를 차단함) 
즉 내피세포에 손상을 받으면 위의 내피세포의 매끄러움이 소실되고, glycocalyx-thrombomodulin 층이 손상되어 제12인자가 활성화되고, 혈소판이 내막하 콜라겐에 노출되어 내적 및 외적응고경로가 활성화되어 응고가 시작된다.

② 피브린의 항트롬빈 작용과 항트롬빈 III

 

혈관내 혈액이 응고되지 않는 가장 중요한 기전의 하나는 혈액내의 트롬빈을 지속적으로 제거하는 과정이다. 이 과정에서 중요한 요인은 피브린사 (fibrin thread)와 알파글로부린인 항트롬빈 III(antithrombin III 또는 antithrombin-heparin cofactor 라 함)이다. 

 

혈병이 형성되면 약 85 - 90%의 피브린은 피브린사로 흡착된다.

이 피브린사는 트롬빈이 다른 부위로 퍼지지 못하게 하여 심한 혈병형성을 억제한다.

피브린사로 흡착되지 못한 피브린은 혈액으로 나가면 응고현상이 지속되기 때문에

이는 항트롬빈 III 와 결합하여 피브리노겐에 작용을 하지 못하도록 한다.


③ 헤파린
헤파린은 매우 강력한 항응고제로 인체 혈액내에는 양이 매우 적지만 정상 상태하에서는 충분한 항응고작용을 한다. 헤파린 분자는 매우 강한 음전기를 띤 복합다당질로 헤파린 자체는 항응고작용이 거의 없으나 항트롬빈 III와 결합하면 수백 - 수천 배 이상의 항응고작용을 한다.

 

헤파린 - 항트롬빈 결합은 트롬빈을 순환계에서 제거하는 역할을 하며,

그외에 활성화된 응고인자 제 XII, XI, IX, X인자를 제거하여 응고가 일어나지 않도록 한다.

 

 (대부분의 심장수술, 혈관수술에 헤파린을 사용하며, 혈전증에 의한 급성 및 만성 혈관폐쇄질환에 일차적으로 사용하는 매우 중요한 약물이다) 
헤파린은 체내의 비만세포(mast cell)와 호염기세포(basophilic cell)에서 만들어져 혈관내 항응고작용을 한다. 이 비만세포는 주로 폐나 간장의 모세혈관 주위에 많은데 이는 폐나 간장에는 이물질이 많이 들어와 응고작용이 수시로 일어나기 때문이다.
　
8) 혈병의 용해 - 플라스민(plasmin)

혈장단백은 플라스미노겐(plasminogen) 또는 전피브리노리신(profibrinolysin)이라 불리는 유글로빈(또는 진성 글로부린, euglobulin)이 있다. 이것이 활성화되면 플라스민 또는 피브리노리신으로 되는데 이는 트립신과 같이 매우 강력한 단백분해효소로 피브린사나 혈병 주위에 있는 피브리노겐, 제 5, 8, 12인자 등 혈액응고인자를 소화시킨다. 따라서 혈병에 플라스민이 형성되면 혈병을 분해하고 다른 여러 응고인자들을 파괴하여 응고상태를 약하게 한다. 혈병이 형성되면 많은 량의 플라스미노겐이 혈병 주위에 나타난다. 이 플라스미노겐은 혈병이 완전히 지혈할 때까지 플라스민으로 활성화되지 않는다. 
손상된 조직과 내피세포에서 분비되는 조직플라스미노겐 활성제(tissue plasminogen activator)는 출혈이 완전히 멎은 하루 또는 수일이 지난 다음 유리되며 이 조직 플라스미노겐 활성제는 플라스미노겐을 플라스민으로 변화시켜 혈병을 분해한다. 
플라스민은 혈병의 주요한 트롬빈사를 분해할 뿐 아니라 피브리노겐을 분해하고 많은 응고인자를 분해한다. 혈액내에는 항상 적은 량의 플라스민이 형성되지만 한편 혈액내에서는 알파-항플라스민이 형성되어 플라스민과 결합하여 평형을 유지하고 있다.

9) 혈액 응고 인자 이상으로 인체에서 출혈을 일으키는 질환 

① 간장질환
대부분의 혈액응고인자는 간장에서 만들어지기 때문에 간염이나 간경화증이 있는 경우 출혈성 경향이 생긴다.

② 비타민 K 부족
간장질환이 없는 경우에도 비타민 K 부족이 있는 경우 간장에서 비타민 K에 의존하여 형성되는 혈액응고인자의 부족으로 출혈성 경향이 생긴다. 즉 비타민 K는 혈액 응고인자 중 프로트롬빈, 제 7, 9, 10인자의 형성에 필요한 것이기 때문에 비타민 K가 부족한 경우 출혈성 경향이 생긴다. (warfarin은 비타민 K 의존성 응고인자인 위의 응고인자 형성을 억제하여 항응고제 작용을 한다) 
그러나 비타민 K 는 인체의 소장에서 박테리아에 의해 일부 형성되기 때문에 비타민 K 부족에 의한 출혈성 경향은 매우 드물다.

③ 혈우병(hemophilia)
혈우병은 성열성유전으로 발생되는 유전성 질환으로 대부분 남자에게 나타나는 출혈성 질환이다. 이 질환의 약 85%는 제8혈액응고인자 결핍으로 발생되며 이를 혈우병 A라 한다. 미국의 경우 인구 약 10,000 명당 1명으로 보고되어 있다. 그외 약 15%의 환자는 제9인자 결핍으로 발생된다.

④ 혈소판감소증
혈소판감소증은 혈액내 혈소판의 수가 매우 감소되어 출혈성 질환이 발생하는 질환이다. 혈소판감소증의 경우 매우 작은 정맥이나 모세혈관이 파열되는 것이 특징적이며 전신 피부에 점상의 작은 출혈로 나타나 혈소판감소성자반증(thrombocytopenic purpura)이라고도 한다. 이 질환을 보면 혈소판은 작은 혈관의 출혈에 매우 중요한 역할을 하는 것을 알 수 있다.

10) 인체의 혈전증을 일으키는 질환

① 혈전증과 색전증
혈관내에서 비정상적으로 혈액이 응고되는 현상을 혈전증(thrombosis, 응고된 혈액은 혈전 - thrombi)이라 하며 이 혈병이 그 위치에서 떨어져 다른 곳으로 이동한 것을 색전(emboli)이라하며 이 색전에 의해 혈관이 막힌 상태를 색전증(embolism)이라 한다. 좌측 심장, 즉 좌심방이나 좌심실에서 혈전이 발생되어 이 혈전이 떨어져 나가면 결국 뇌(약 75%가 뇌동맥으로 감), 신동맥 또는 사지 동맥으로 가서 색전증을 일으켜 심각한 조직손상이 발생된다. 그러나 정맥계에서 발생된 혈전은 떨어져 색전이 되는 경우 우심방, 우심실을 거쳐 폐로 들어가기 때문에 작은 크기의 색전은 큰 문제를 일으키지 않으나 많은 량의 혈전이 폐로 들어가서 한쪽 폐동맥이나 양측페동맥이 폐쇄되면 폐색전증으로 객혈(hemoptysis), 심한 호흡곤란등으로 사망하는 경우가 있다. 
(자신도 모르게 심방중격결손증이 있는 경우가 있는데 이 경우 정맥에서 발생한 혈전색전이 좌심방을 거쳐 뇌동맥이나 사지동맥으로 색전을 일으키는 경우도 있다.)

② 혈전이 형성되는 원인
혈액은 혈관내피세포가 정상이고, 계속 혈류가 있으면 혈전이 생기지 않는다. 혈전이 형성되는 원인은 Virchow의 3가지 원인으로 혈전증이 일어난다.

a. 혈관내막의 손상, 즉 내막에 손상이나 동맥경화증, 감염등이 발생하면 혈전이 형성된다.
b. 혈류 속도의 감소(정맥혈의 경우 혈류 속도가 작으나 다리 골절등으로 움직이지 않으면 정맥혈전이 발생된다)
c. 응고항진

혈관내에서 혈액이 응고되는 경우 간장에 있는 Kupffer cell인 대식세포계(macrophage system)에 의해 제거된다. 혈류 속도가 떨어지면 국소적으로 전응고물질(procoagulants)이 증가되어 응고작용을 시작하게된다.

* 최근 혈관내 혈전 용해를 위하여 tissue plasminogen activator(TPA)를 사용한다. 관상동맥질환 환자에서 급성심근경색증이 발생되면 발생 약 6시간이내에 TPA를 정맥주사하면 혈전이 용해되어 괴사되는 심근의 일부를 생존하여 생명을 구할 수 있으며 치료 후에도 위험한 심근의 일부가 회복되어 심근기능이 향상될 수 있다. 또한 뇌혈관 혈전에 따른 뇌줄중 환자에도 조기에 사용하여 많은 도움을 주고 있다.

③ 파종성 혈관내 응고 (disseminated intravascular coagulation)
가끔 순환계내에서 광범위하게 응고작용이 활성화되는 경우가 있는데 이를 파종성 혈관내 응고라 한다. 주로 패혈성 쇼크 환자에게 나타나는데 이 원인은 체내에 많은 조직이 손상을 받거나 괴사되어 혈액내로 조직트롬보플라스틴이 유리되어 전신적으로 혈관 응고작용이 나타난다. 즉 작은 말초혈관이 혈전으로 막히면 조직으로 산소공급이 나빠지고 이로 인해 조직손상이 악화되어 전혈액응고물질이 분비되므로 응고현상은 지속된다. 패혈성 쇼크의 경우 세균 특히 내독소(endotoxin)를 분비하는 세균에 의해 폐혈증이 되는 경우 이 내독소가 응고를 활성화시킨다. 패혈성 쇼크 환자에게 파종성 혈관내 응고 현상이 나타나면 치명적으로 예후가 나쁘며 이 경우 헤파린을 점적투여한다



 

 

 

외인성 응고기전 [ 外因性凝固機轉 ]

혈액응고기서 가운데 조식의 손상으로 인해 방출된 조직인자가 조직임지질의 존재하에 제Ⅶ인자와 복합체를 만들고 이 복합체가 직접 제Ⅹ인자를 활성화해서 여기에서 앞은 내인성 응고기전과 공통의 반응이고 피브리노젠이 피브린이 되는 과정을 말한다.

 

 

 

출처; [네이버 지식백과] 혈액응고 [blood coagulation, 血液凝固] (두산백과)

[네이버 지식백과] 혈액응고 [blood coagulation, 血液凝固] (생명과학대사전, 초판 2008., 개정판 2014., 도서출판 여초)

[네이버 지식백과] 외인성 응고기전 [外因性凝固機轉] (간호학대사전, 1996. 3. 1., 한국사전연구사)

출처: https://nyangdoong.tistory.com/71 [즐거운 인생]

 

 

 

 

 

 

 

 

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