항응고 복용자의 치과치료

댓글수0 다음블로그 이동

치과 상식/전신질환자의 치과치료

항응고 복용자의 치과치료

Doldosa 김교수
댓글수0

 

 

항응고 복용자의 치과치료

 

 

항응고 요법 환자 - 혈액 응고기전의 이해



 정상인이 몸에 상처를 받아 출혈이 생기게 되면 신체 밖으로 나온 혈액은 응고되어 액체가 아닌 굳어진 덩어리로 되는 것을 볼 수 있습니다.

코피가 책상위에 떨어져서 휴지를 가지러 간 사이에 피가 찐득해 진다거나...피부에 찰과상이 나서 피가 날때 어느 정도 눌러 놓으면 더 이상 피가 나지 않는데요...

 

이처럼 정상인의 혈액은 몸 밖으로 나온다든가 공기 중에 누출이 되면 굳어지는 성질을 가지고 있습니다.

혈액의 이러한 응고성질은 사람의 몸이 상처를 입었을 때 과도한 출혈을 막기 위해 정상인이라면 누구나 가지고 있는 일종의 자가방어기전입니다. 

 

또한 혈관내에 이물질이 있는 경우에도 혈액은 혈관안에서도 이물질 주변으로 잘 굳어 혈전(혈액이 굳어져 만들어진 덩어리)을 형성하는 성질을 가지고 있습니다. 이 또한 혈액의 고유 성질 때문입니다.   



혈액이 잘 응고되지 않도록 약물치료가 필요한 경우 


    1. 혈액이 혈관내에서 혈전을 잘 유발하는 성향을 가지고 있는 경우 
       어떤 특수 질병 상태에 있는 사람은 혈액이 가지고 있는 응고성질 때문에 몸속에서 혈액이 응고되어 혈전이 더울 잘 만들어짐  으로써 생명을 위협하는 심각한 문제를 일으킬 수 있습니다.

이러한 환자는 신체의 정상적인 혈액응고 성질을 억제할 수 있는  치료(항응고요법)가 필요하며,

이 경우에 사용되는 약제를 항응고제라고 합니다.
           예) 심부정맥혈전증, 폐동맥 혈전색전증, 혈액의 과응고 상태를 유발하는 전신질환, 유전적 질환....

 

 

  2. 심장 및 혈관내 시술을 시행하여 혈전을 유발할 수 있는 상황을 유도한 경우  
   심혈관계 질환으로 심장수술을 시행하여 심장이나 혈관내에 인공물질을 삽입한 경우에는 혈전 형성이 잘되어 이 
  혈전에 의해 중풍 및 폐색전증 등의 합병증이 발생하는데 이를 예방하기 위해 항혈전 치료제의 투약이 필요합니다.

    

 3. 부정맥 등으로 인해 심장내 혈액의 흐름에 있어 와류 및 정체가 있는 경우

 

.(고여 있으면 굳는 성질이 있습니다.) 
      예) 심방세동 으로 인해 우심방 또는 좌심방에 혈전이 생길 수 있습니다.


혈관 내 또는 심장 내 혈전의 생성이 위험한 이유...

   1. 혈전의 생성으로 그 부위 혈류에 장애가 생김. ( 순환의 장애 )
 
 2. 혈관내 또는 심장내 혈전이 떨어져 나가 다른 여러 부위의 혈관 폐색을 유발하는 경우.

 

 


 혈관내에서 비정상적으로 혈액이 응고되는 현상을 혈전증(thrombosis, 응고된 혈액은 혈전 - thrombi)이라 하며

이 혈병이 그 위치에서 떨어져 다른 곳으로 이동한 것을 색전(emboli)이라하며 이 색전에 의해 혈관이 막힌 상태를 색전증(embolism)이라 합니다.

그림 설명 ) 
   1.
혈전 1 :  대동맥 판막 치환술 (기계판막)을 시행한 환자에서 인공판막 주위로 혈전이 생긴 경우 
     

   1)  그림과 같이 심장의 수축 및 이완에 따라 기계판막이 열리고 닫혀야 하는데 ... 
             혈전이
기계판막엽의 운동에 장애를 일으켜 판막엽이 열리지 않거나(협착), 닫히지 않아(역류) 
             심장기능의 급성 악화를 유발합니다.
 

   2)  혈전이 떨어져 나가게 되면...
              대동맥을 타고
뇌동맥으로 가서 뇌혈관을 막으면   중풍
                                  신장동맥으로 가서 혈관을 막으면   신부전 
                                  장간동맥으로 가서 혈관을 막으면   장의 혀헐성 손상, 장괴사 
                                  다리 혈관으로 가서 혈관을 막으면  사지 허혈 및 근육 괴사   등을 일으킵니다. 
 

  2. 혈전 2  :  우심방 또는 우심실에 혈전이 있는 경우
        1) 그림과 같이 혈전이 떨어져 나가면 우심실을 지나 폐동맥으로 가서 폐동맥 폐색을 유발 합니다. 
        2) 
폐동맥 혈전색전증이라고 하구요.

           급성 호흡곤란 및 저산소증을 유발하여 생명을 위태롭게 할 수도 있습니다.

 

 

항응고요법 [ anticoagulation ]

 어떤 특수 질병 상태에 있는 사람은 혈액이 가지고 있는 응고성질 때문에 몸속에서 혈액이 응고되어 혈전이 만들어짐으로써 생명을 위협하는 심각한 문제를 일으킬 수 있습니다.

 

이러한 환자에서는 신체의 정상적인 혈액응고 성질을 억제할 수 있는 치료(항응고요법)가 필요하며,

이 경우에 사용되는 약제를 항응고제라고 말합니다.

 

목차

 

개요

정상인이 몸에 상처를 받아 출혈이 생기게 되면 신체 밖으로 나온 혈액은 응고되어 액체가 아닌 굳어진 덩어리로 되는 것을 볼 수 있습니다.

이처럼 정상인의 혈액은 몸 밖으로 나온다든가 혈관 내에 이물질이 있게 되면 굳어지는 성질을 가지고 있습니다. 혈액의 이러한 응고성질은 사람의 몸이 상처를 입었을 때 과도한 출혈을 막기 위해 정상인이라면 누구나 가지고 있는 일종의 자가방어기전입니다.

 

그런데 어떤 특수 질병 상태에 있는 사람은 혈액이 가지고 있는 응고성질 때문에 몸속에서 혈액이 응고되어 혈전 (혈액이 굳어져 만들어진 덩어리)이 만들어짐으로써 생명을 위협하는 심각한 문제를 일으킬 수 있습니다.

이러한 환자는 신체의 정상적인 혈액응고 성질을 억제할 수 있는 치료 (항응고요법)가 필요하며,

이 경우에 사용되는 약제를 항응고제라고 합니다.

 

심장 질환중 일부 질환과 심장에 인공물질을 삽입한 경우, 또는 심부 정맥 혈전증 등에는 혈전 형성이 잘되어 이 혈전에 의해 중풍 및 폐색전증 등의 합병증이 발생하는데 이를 예방 위해 항혈전 치료제의 투약이 필요합니다.

 

 

혈액응고기전과 항응고제

 

약의 종류

항혈전제의 종류는 크게 항응고제와 항혈소판제의 두 가지로 나뉘며,

 

 항응고제는 헤파린과 와파린의 두 가지가 가장 많이 사용되고 있으며,

 

최근에 경구용 항응고제가 개발되어 일부 적응증이 되는 환자에서 사용되고 있습니다.

 

1. 저분자량헤파린

 

저분자량헤파린은 일반적으로 정맥 주사로 사용되는 헤파린인 미분획헤파린에 비해 항Xa 활성의 특이성이 높습니다.

그리고 혈액응고 검사 등의 감시가 필요 없고 투여방법이 간편하며

출혈이나 혈소판 감소증 등과 같은 부작용이 적다는 장점이 있습니다.

 

저분자량헤파린의 정맥혈전색전증 예방 효과는 미분획헤파린의 혈전예방 효과와 비슷하거나 다소 우월하며

출혈 부작용은 비슷합니다.

금기나 주의사항은 미분획헤파린에 따릅니다.

 

2. 폰다파리눅스

 

헤파린의 항응고효과에 필요한 기본 구조인 pentasaccharide를 인공으로 합성한 제형인 폰다파리눅스는 여러 면에서 미분획헤파린이나 저분자량헤파린의 효과와 비교하여 비슷하거나 우월하지만, 가격이 비싼 단점이 있습니다.

 

3. 저용량 미분획헤파린

 

저용량 미분획헤파린은 검사실에서의 감시를 필요로 하지 않고 간편하고 저렴하며 대부분 안전한 방법입니다.

 그러나 경우에 따라서는 출혈 가능성이 있기 때문에 뇌신경외과, 안과, 척추 수술 환자에게는 사용에 주의가 필요합니다.

 

미분획헤파린의 금기로는 출혈성 궤양, 뇌출혈 급성기, 출혈 경향, 악성종양, 동정맥기형, 중증의 고혈압, 만성신부전, 만성간부전, 출산 직후, 대수술. 외상. 심부 생검 후 2주간이내 등이 있습니다.

 따라서 각 경우에서는 혈전증 발생 예방으로 말미암아 얻을 수 있는 이득과 출혈로 인한 손해 가능성의 정도를 충분히 평가한 후 헤파린의 사용 여부를 결정해야 합니다.

마찬가지로 척추마취나 경막외마취 전후로도 출혈의 위험성을 충분히 고려하여 항응고요법을 시행할지 결정하게 됩니다.

 

4. 와파린

와파린은 비타민 K 의존성 응고인자인 프로트롬빈, VII, IX, X 응고인자의 활성화를 저해하여 항응고작용을 합니다.

와파린은 비타민 K 의존성 응고인자의 생합성을 억제하지만 분해 속도에는 영향을 미치지 않습니다.

그래서 이미 혈중에 남아있던 응고인자가 대사되어 작용이 소실되기 전까지 적절한 항응고 효과가 나타나지 않습니다.

 

프로트롬빈의 반감기는 약 60시간이므로 와파린 내복개시로부터 효과의 발현까지 3-5일이 필요합니다.

와파린은 값이 저렴하고 경구용 약이라는 이점을 갖지만, 혈액응고 검사로 감시를 해야만 하는 단점이 있습니다.

 

와파린의 금기는 헤파린의 경우와 대부분 비슷하지만,

추가로 와파린은 태반을 통과하여 태아의 기형, 중추신경계 장애, 출혈을 일으킬 가능성이 있어 전 임신기간을 통해 피하는 것이 좋습니다.

그러나 유즙으로 배출되지 않으므로, 출산 후 수유 중의 산모에는 투여해도 유아에게 부작용은 없는 것으로 알려져 있습니다.

 

5. 차세대 경구 항응고제(NOACs; New Oral AntiCoagulants)

 

차세대 항응고제(NOACs)로 불리우는 dabigatran, rivaroxaban, apixaban 등은 대표적인 항혈액응고제인 warfarin이 가지는 출혈 부작용의 위험, 약물대사효소 및 음식과의 상호작용과 같은 대표적인 임상적 제한점은 적으면서 치료효과를 보인다는 점에서 주목을 받고 있는 약물군입니다.

 또한 warfarin 과 달리 정기적인 채혈을 통해 INR을 확인할 필요가 없다는 점에서도 장점도 있으나,

적응증이 제한되고 고가의 약으로 사용에 제한이 있습니다.

국내 NOACs의 보험급여 기준(고시 제2014-127호, 고시 제2015-58호)

 

1) Rivaroxaban(자렐토정)

가. 슬관절 또는 고관절 전치환술을 받은 환자의 정맥 혈전색전증 예방

○ 슬관절 또는 고관절 전치환술을 받은 환자중에서 고위험군※에 1가지 이상 해당되는 경우

※ 고위험군의 기준비만(BMI≥30kg/m2), 에스트로겐 치료, 하지정맥류, 고령(60세 이상), 장기간의 부동(1주일 이상의 침상안정이 필요한 경우), 울혈성심부전, 호흡부전, 악성종양, 중심 정맥 카테터 삽입, 항암화학요법, 중증감염증, 정맥혈전색전증의 과거력

나. 비판막성 심방세동 환자에서 뇌졸중 및 전신 색전증의 위험 감소

○ 비판막성 심방세동 환자 중 다음의 고위험군에서 와파린을 사용할 수 없는 경우(와파린에 과민반응, 금기, INR 조절 실패 등)로 투여소견서를 첨부토록 함.

1) 뇌졸중, 일과성허혈발작, 혈전색전증의 과거력이 있거나 75세 이상 환자 또는
2) 6가지 위험인자(심부전, 고혈압, 당뇨, 혈관성질환, 65-74세, 여성) 중 2가지 이상의 조건을 가지고 있는 환자

다. 심재성 정맥혈전증, 폐색전증의 치료 및 재발위험 감소

○ 투여기간

1) 급성 심재성 정맥혈전증 및 폐색전증 치료 초기: 3주 이내
2) 심재성 정맥혈전증 및 폐색전증 치료(초기치료 이후 유지)와 재발 위험 감소: 6개월 이내

※ 허가사항 중 사용상 주의사항을 참조하여 임상적으로 유의한 출혈 환자, 임상적 연관성이 있는 출혈 위험을 유발할 수 있는 혈액응고장애와 관련된 간질환 환자 등에는 투여하지 말아야 함.

 

2) Apixaban(엘리퀴스)

가. 선택적 고관절 혹은 슬관절치환술을 받은 환자 중에서 다음 한 가지 이상에 해당하는 경우

○ 비만(BMI≥30kg/m2), 에스트로겐 치료, 하지정맥류, 고령(60세 이상), 장기간의 부동(1주일 이상의 침상안정이 필요한 경우), 울혈성심부전, 호흡부전, 악성종양, 중심 정맥 카테터 삽입, 항암화학요법, 중증감염증, 정맥혈전색전증의 과거력

나. 비판막성 심방세동 환자에서 뇌졸중 및 전신 색전증의 위험 감소

○ 비판막성 심방세동 환자 중 다음의 고위험군에서 와파린을 사용할 수 없는 경우(와파린에 과민반응, 금기, INR 조절 실패 등)로 투여소견서를 첨부토록 함.

1) 뇌졸중, 일과성허혈발작, 혈전색전증의 과거력이 있거나 75세 이상 환자 또는
2) 6가지 위험인자(심부전, 고혈압, 당뇨, 혈관성질환, 65-74세, 여성) 중 2가지 이상의 조건을 가지고 있는 환자

2) 6가지 위험인자(심부전, 고혈압, 당뇨, 혈관성질환, 65-74세, 여성) 중 2가지 이상의 조건을 가지고 있는 환자

다. 심재성 정맥혈전증, 폐색전증의 치료 및 재발위험 감소

○ 투여기간

1) 급성 심재성 정맥혈전증 및 폐색전증 치료 초기: 7일 이내
2) 심재성 정맥혈전증 및 폐색전증 치료(초기치료 이후 유지)와 재발 위험 감소: 6개월 이내

 

3) Dabigatran(프라닥사)

가. 비판막성 심방세동 환자 중 다음의 고위험군에서 와파린을 사용할 수 없는 경우(와파린에 과민반응, 금기, INR 조절 실패 등)로 투여소견서를 첨부토록 함.

1) 뇌졸중, 일과성허혈발작, 혈전색전증의 과거력이 있거나 75세 이상 환자 또는
2) 6가지 위험인자(심부전, 고혈압, 당뇨, 혈관성질환, 65-74세, 여성) 중 2가지 이상의 조건을 가지고 있는 환자

나. 심재성 정맥혈전증, 폐색전증의 치료 및 재발위험 감소

○ 투여기간: 심재성 정맥혈전증 및 폐색전증 치료(초기치료 이후 유지)와 재발 위험 감소: 6개월 이내

※ 허가사항 중 용법?용량을 참조하여 최소 5일간의 비경구 항응고제 사용 후 투여해야 함.

2. 허가사항 중 사용상 주의사항을 참조하여 임상적으로 유의한 출혈환자, 중증 신장애 환자(CrCl<30ml/min) 등에는 투여하지 말아야 함

 

항응고요법의 적응증

항응고요법의 대상이 되는 질환은 다음과 같습니다. 인공 판막 치환술을 받은 환자, 승모판 협착증으로 혈전 형성이 되었거나 될 가능성이 높은 환자, 좌심실 확장으로 혈전 형성이 잘되는 환자, 심방 세동이 있는 환자, 심재성 정맥 혈전증 환자, 폐색전증 환자, 불안전성 협심증, 급성 심근 경색증, 그리고 관동맥 성형술을 받은 환자들에게는 동맥경화를 억제하며 심장을 보호하기 위하여 투여합니다. 또한 뇌졸중의 재발 방지를 위해서도 투여합니다.

 

1. 판막 치환술

항응고요법은 기계판막 치환술을 시행 받은 모든 환자에게 필요합니다. 현재 미국이나 유럽에서 와파린 사용 시 목표로 하는 INR은 우리가 실제 임상에서 목표로 하는 경우보다 약간 높습니다. 그러나 국내에서는 아직 대규모로 시행된 전향적인 연구자료가 없기 때문에 외국의 기준을 차용해 사용하고 있습니다. 국내의 흉부외과 학회에서는 국내 실정에 맞도록 아래 표와 같은 기준을 권고하고 있습니다.

 

비록, 와파린을 사용하더라도 혈전의 위험성은 연간 1-2%이고 사용하지 않는 경우에는 위험성이 훨씬 증가합니다. 조직판막의 경우도 항응고요법을 시행하지 않았을 때, 연간 약 0.7% 정도까지 혈전 및 색전 현상이 보이고 있습니다. 그리고 색전의 위험은 대부분의 연구결과에서 판막의 종류와 무관하게 대동맥판막보다는 승모판막 치환술을 시행한 경우가 더 높으며, 특히 삽입된 판막에 내피세포가 완전히 덮일 때까지 즉, 수술 후 수일에서 수개월 이내에 잘 일어납니다.

 

한국인의 실정에 맞는 항응고 요법 기준

 

1) 기계판막

기계판막을 시술 받은 모든 환자에게 와파린 복용은 필수적입니다. 대동맥판 치환술을 시행받은 경우에는 판막의 종류에 따라 목표 INR이 약간 다를 수 있습니다,

이판성 판막(bileaflet vlave)이나 Medtronic Hall 판막의 경우에는 INR 2.0-3,0을 목표로 하며,

다른 디스크 판막이나 Starr-Edwards 판막의 경우는 INR을 2.5-3.5 사이로 유지시킴을 목표로 합니다.

 

승모판 치환술을 시행받은 경우에는 기계판막의 종류에 관계없이 목표 INR을 2.5-3.5 로 정합니다.

 대동맥판 치환술을 시행한 경우에도 심방세동이 있거나 과거 색전의 경험이 있는 경우, 혈액응고가 항진된 상태에서는 목표 INR을 2.5-3.5로 높이고 아스피린을 함꼐 사용하는 것이 필요합니다.

일부에서는 좌심실의 기능이 심각하게 저하된 경우에도 고위험군으로 분류하여 좀더 강력한 항응고요법이 필요하다는 주장도 있습니다. 하지만, 앞서 언급한 대로 이것은 외국 기준이며 국내 실정에 맞게 조절해야 합니다.

 

경구용 와파린에 하루 80-100 mg의 저용량의 아스피린을 더 복용할 경우, 혈전 현상을 줄일 수 있을 뿐 아니라,

다른 심혈관 질환으로 인한 사망률을 줄이는 것으로 보고되고 있습니다.

그러므로 출혈위험이나 아스피린 알레르기와 같은 금기증이 아닌 경우에는 아스피린의 사용이 권장되고 있습니다.

그렇지만, 아스피린의 용량을 하루 500mg 이상으로 올릴 경우 출혈의 위험성이 높으므로 피하는 것이 좋습니다.

아래 그림은 기계 판막을 삽입하는 모습입니다. 봉합사가 있는 부위에 혈전이 잘 들어 붙기 때문에 와파린 복용이 필수적임을 육안으로 느낄 수 있을 것입니다.

 

 

인공판막 치환술의 수술장면

 

2) 조직판막

조직판막 시술 후 첫 3개월간은 항응고제 사용이 권장되나 일부에서는 대동맥판 치환술을 받은 경우에는 아스피린만으로 충분하다는 주장도 있습니다.

와파린을 사용할 경우, 목표 INR은 2.0-3.0이며, 수술 후 3개월이 지나면 약 2/3 의 환자는 정상 판막과 마찬가지로 와파린 사용을 중단할 수 있습니다.

그리고 나머지 1/3 정도는 과거력상 심방세동, 색전경험, 혈액응고가 항진된 상태 등으로 인해 영구적으로 와파린을 사용해야 하는데, 이때 목표 INR은 역시 2.0-3.0입니다.

만일 좌심실의 기능이 심하게 저하되었다면 (좌심실 구혈률 lt; 0.3), 역시 지속적인 항응고요법의 대상으로 고려할 수 있습니다.

 

3) 목표 INR을 유지하기

실제 임상에서 정확한 INR을 지속적으로 유지하기란 매우 어렵습니다.

왜냐하면 음식이나 다른 약물, 간 기능의 변화 등에 의해 와파린의 효과가 달라지기 때문입니다.

따라서 규칙적인 INR의 측정이 필수적이며,

정확한 INR 값보다는 일정 범위내의 INR을 유지하는 것이 중요하며,

가능하다면 항응고제 사용에 관한 전문가의 정기적인 감독을 받는 것이 좋습니다.

 

4) 적절한 항응고제의 사용 중 색전 현상이 발생하는 경우

적절히 항응고제를 사용하였음에도 불구하고 색전현상이 발생했다면, 좀 더 강력한 항응고요법이 필요합니다.

만일 목표 INR이 2.0-3.0 이었다면, 이를 2.5-3.5로 상향조정하고, 목표 INR이 2.5-3.5 였다면 3.5-4.5로 상향조절 합니다.

아스피린을 사용하지 않고 있었다면, 아스피린을 하루 80-100mg 복용토록 하고, 만일 이미 와파린과 아스피린 하루 80-100mg을 병용하고 있었다면, 아스피린 용량을 하루325mg으로 증량하는 것도 고려해 볼 수 있습니다. 아스피린을 단독으로 사용하고 있던 경우라면 아스피린 용량을 증가하거나 (최대허용량 하루 325mg), 와파린을 병용하도록 하는데 이때 목표 INR은 2.0-3.0으로 합니다.

 

5) 과도하게 항응고제를 사용한 경우

목표 INR보다 INR이 증가된 대부분의 경우는 와파린을 쓰지 않고 INR을 반복 검사하면서 목표 INR에 도달하기를 기다리면 됩니다. 그러나 INR 5 인 경우는 출혈의 위험성이 크므로, 치료가 필요하게 되는데 만일 INR 수치가 5-10 정도이고, 출혈의 증거가 없으면 경구용 비타민 K1을 2.5 mg 복용하고 24시간 후 INR을 측정합니다. 그러나 응급상황일 경우에는 비타민 K1 주사보다는 신선동결혈장을 수혈하는 것이 더 바람직합니다. 왜냐하면 비타민 K1 주사는 INR의 과도한 교정 위험성이 있어, 오히려 혈전 생성을 촉진할 수 있기 때문입니다.

 

6) 항응고제를 복용중인 환자에서의 비심혈관계 수술이나 치과 치료

와파린 사용 환자가 수일간 와파린 복용을 중지할 경우 약간의 혈전발생 위험성의 증가가 예상되지만 필요한 시술의 중요성과 시술에 따른 출혈의 위험성을 고려하여 와파린 복용을 중지할 수 있습니다. 예를 들어, 색전의 고위험군인 색전증의 과거력이 있는 기계판막 환자의 경우, 와파린을 복용하지 않는다면 연간 10-20%의 색전 위험성이 있으므로, 만일 3일간 와파린 복용을 중지한다면 그동안 색전의 위험성은 약 0.08-0.16% 정도만 증가하게 됩니다. 다만 필요한 시술 후 와파린 단독으로 사용할 경우에는 단백질 C와 단백질 S가 먼저 소모되어 오히려 혈전 생성을 촉진할 수도 있습니다. 고위험군에서는 헤파린 정맥주사를 병용하여 INR이 목표치에 도달한 후 와파린 단독요법으로 전환하는 것이 안전한 것으로 알려져 있습니다.

일반적으로 단순한 치과치료나 또는 피부 치료와 같이 출혈이 거의 없거나 있어도 크게 문제가 되지 않는 경우에는 항응고제의 사용을 중단할 필요가 없습니다. 백내장이나 녹내장과 같은 안과 수술도 출혈의 위험이 거의 없어 항응고제를 계속 사용하면서 수술하는 경우도 드물지 않습니다. 만일 아스피린을 복용하는 경우에는 수술 1주전 복용을 중지하고, 수술 후에도 담당의의 승인 하에 다시 시작해야 합니다. 그렇지만, 항응고제의 사용중지는 이러한 기본 원칙 하에서 각각의 개별적 경우에 따라 조금씩 달라질 수 있으므로, 임상의사의 판단이 가장 중요하다고 할 수 있습니다.

만일 출혈의 위험성이 크거나 출혈의 후유증이 심각할 경우에는, 일단 와파린을 중단해 INR이 1.5 이하가 되면 (보통 와파린 끊고 2-3일 후) 수술하고, 수술 후 24시간 내에 와파린을 다시 시작하는 경우가 일반적입니다. 혈전 생성의 고위험군에서는 앞서 언급한 바와 같이, 와파린을 재시작할 경우에 INR이 목표값에 이를 때까지 헤파린 정맥주사를 병용하는 것을 추천합니다. 고위험군은 최근 1년 내 혈전이나 색전 현상이 있었던 경우, 과거 항응고제를 끊고 혈전이 생겼던 경우, Bjork-Shiley 판막을 사용한 경우, 적어도 3개 이상의 위험인자 (심방세동, 과거력상 색전증, 혈액 응고가 증가된 상태, 기계판막, 좌심실 기능저하)가 있는 경우, 기계판막을 승모판에 사용하고 다른 한가지의 위험인자가 함께 있는 경우 등입니다. 이때는 의사의 판단도 중요하게 작용합니다.

헤파린은 와파린 중지 후 INR이 2.0 미만이 되면 시작하여 수술 4-6시간 전에 끊습니다. 수술 후 출혈의 위험성이 없어지면 곧바로 다시 시작하여 aPTT를 55 70초로 유지합니다. 와파린 사용 후 3-5일간의 병용기간을 거쳐 INR이 목표치에 도달하면 헤파린을 끊습니다. 저분자량 헤파린은 사용이 간편하여 매력적이긴 하나, 아직 인공판막의 경우에 충분히 연구된 결과가 없어 현 시점에서는 권장하지 않습니다.

 

2. 정맥혈전색전증

 

1) 정맥혈전색전증의 병인

 

정맥혈전색전증은 혈류 정체나 와류가 생기기 쉬운 정맥내의 판막 주변이나 외상을 받은 부위에서 주로 발생합니다. 건강한 몸에서 혈액응고계와 섬유소용해계는 균형을 이루고 있지만, 혈전형성 위험 인자들에 의해 이 균형이 깨지면 혈전 형성이 과도하게 이루어져서 혈전성 질환이 발생하게 됩니다. 1856년 Virchow는 정맥 혈전의 유발요인으로 혈류 정체, 혈관 손상, 과도한 혈액응고의 3가지를 제시하였고 현재까지 통용되고 있습니다.

 

정맥혈전 색전증의 발병원인

2) 처치의 목적

심부정맥혈전증의 치료는 정맥혈전증의 확산을 방지하고, 사망률이 높은 폐동맥혈전색전증의 합병을 예방하며, 재발을 예방하는 것을 목표로 이를 위해 여러 가지 항혈전제가 사용됩니다. 심부정맥혈전증의 전통적인 치료는 헤파린과 와파린을 함께 사용한 후 와파린의 효과가 나타나면 헤파린을 중지하고 와파린을 INR 값이 2-3을 유지하는 항응고용량으로 최소 3개월 이상 사용하는 방법입니다. 이것은 헤파린이 효과는 빠르지만 잦은 감시와 지속적인 정맥 주사를 해야 하는 불편함 때문에 급성기에는 헤파린과 와파린을 병용합니다. 장기간 치료에는 헤파린의 불편함으로 경구투여가 가능한 와파린을 선호합니다.

최근 전 세계적으로 헤파린은 감시를 위한 잦은 혈액검사가 필요 없고 부작용이 적은 저분자량헤파린의 사용을 권장하고 있습니다. 심부정맥혈전증의 치료법 중 가장 중요한 것은 항응고 약물요법이지만 혈전용해 약물요법, 하대정맥 필터, 방사선학적 카테터 삽입에 의한 혈전제거술, 스텐트 삽관 등 침습적 치료, 혹은 혈전제거수술도 이용할 수 있습니다. 이들 치료방법의 선택은 정맥혈전이 발생 후 치료 전까지 경과한 시간, 정맥혈전의 성상, 폐동맥혈전색전증 유무, 출혈 부작용 가능성 유무 등을 고려해 시행합니다.

(1) 항응고제

급성기 심부정맥혈전증에서는 금기가 아닌 경우 항응고요법을 우선적으로 선택합니다. 항응고요법은 주사제인 헤파린과 경구용 약제인 와파린을 사용하는데, 헤파린에는 미분획헤파린과 미분획헤파린의 단점을 개선한 저분자량헤파린이 주로 사용되고 있습니다. 정맥혈전색전증이 진단되면 신속히 저분자량헤파린을 100 U/kg (또는 1mg/kg) 을 투여하고 이후 24시간 이내에 금기가 없는 한 와파린을 헤파린 투여와 함께 경구로 매일 투여합니다. 와파린의 효과는 매일 PT로 감시를 하며 INR이 2-3에 도달하면 헤파린을 중지하고 와파린으로 최소 3개월 이상 항응고요법을 시행합니다. 표준 헤파린을 사용할 때는 5,000 IU를 부하용량으로 투여 후 하루 25,000-40,000IU 안의 범위에서 투여하며, aPTT로 매일 감시 하여 기저치보다 1.5-2.5배가 되도록 조절하며 지속정맥주사를 합니다. 이후의 항응고요법 추가 기간의 결정은 정맥혈전색전증의 재발위험의 정도에 따라 결정됩니다.

(2) 혈전용해제

심부정맥혈전증의 치료에 대한 혈전용해제의 역할은 아직 명확하지 않습니다. 여러 연구를 통해 혈전 용해치료가 항응고제 치료보다 혈전을 신속하게 제거해 혈관개통 면에서 성적이 월등히 좋습니다. 하지만 생존기간의 향상이 아직 관찰된 보고가 없으며, 출혈 부작용의 빈도가 항응고제보다 월등히 높아 아직 항응고요법을 대신하는 표준치료로 권장되지는 않습니다. 다만, 하지 기능의 심각한 손상이 예상되는 장대퇴골정맥에 발생한 혈전증에는 제한적으로 권장하고 있습니다. 이 경우 항응고요법 만으로는 치료 후 정맥염후증후군이 합병될 가능성이 크기 때문에 출혈위험도가 낮은 젊은 환자에게 정맥혈전색전증의 발견시기가 오래되지 않았으면 (일반적으로 혈전 발생 후 1주일을 지나지 않은 경우) 혈전 용해요법이나 방사선과적 카테터 중재술이 효과적일 수 있습니다.

(3) 하대정맥 필터

하대정맥 필터는 하대 정맥에 필터를 장착하여 심장으로 유입되는 혈전을 막아 폐동맥혈전색전증의 발생을 차단하는 방법입니다. 기저질환이나 수술, 외상 때문에 항응고 약물요법을 사용할 수 없거나, 항혈전치료제 사용 중에도 폐동맥혈전색전증이 발생하는 경우, 정맥혈전증의 과거력이 있거나 현재 치료 중인 환자에게 재발 위험도가 높은 수술이나 처치가 필요할 경우, 폐동맥혈전색전증 예방이 필요한 경우에 고려할 수 있습니다.

그러나 이 경우들도 필터 자체가 완벽한 항혈전재질이 아니므로 시간이 지나면 필터 자체에서도 혈전이 발생할 수 있습니다. 환자에게 출혈위험이나 폐동맥혈전색전증의 위험이 없어지면 필터를 제거하거나 계속 필터를 사용할 경우에는 항응고제의 병용 사용이 권장됩니다. 이러한 단점 때문에 최근에는 필터의 무분별한 사용이 제한되고 있으며, 필터의 종류도 혈전 위험이 없으면 다시 제거할 수 있는 회수 가능한 비 영구 유치형 필터가 권장되고 있습니다. 하대정맥 필터에는 영구유치형 필터와 회수 가능한 일과성 필터가 있으며 특수한 경우를 제외하고 영구 유치형 필터의 사용은 권장하지 않습니다. 회수 가능한 일과성 하대정맥 필터를 사용할 경우 대부분 14일 이내에 제거해야 하기 때문에 시술 전에 필터에 거대한 혈전이 발생할 경우의 대처방법을 고려한 후 사용 여부를 결정해야 합니다.

(4) 심부정맥혈전증의 치료

한편, 다리의 종아리(하퇴) 에 국한된 심부정맥혈전증은 치료 방법에 논란이 있습니다. 이 경우 치료하지 않으면 약 20%가 전위부로 혈전이 진행하므로 금기가 아닌 한 표준 항응고요법이 권장됩니다. 그러나 출혈 위험이 큰 경우에는 저용량의 항응고요법을 사용하든지 또는 단순히 경과를 관찰하는 것도 고려해 볼 수 있습니다. 이 경우 심폐기능이 심하게 저하된 경우를 제외하고는 하퇴에만 국한된 심부정맥혈전증은 하대정맥 필터를 삽입할 필요는 없습니다. 하퇴 심부정맥혈전증에서 표준 항응고요법을 적용하지 않은 경우 하지정맥초음파를 이용하여 정맥혈전이 근위부로 진행하는지 정기적으로 관찰하는 것이 좋습니다.

(5) 심부정맥혈전증의 권장 치료기간

심부정맥혈전증 환자의 항혈전치료 중 재발률은 5% 미만이지만 항응고요법을 시행하는 이후 3개월 사이에 약 2%, 그리고 이후 1년 사이에 약 5-10%의 환자에게 재발하는 것으로 알려져 있습니다. 그러나 심부정맥혈전증이 재발한 환자는 치료 후 재발률은 매우 높아 약 20%에 이릅니다. 따라서 심부정맥혈전증의 적절한 치료기간을 결정하여 재발률을 줄이는 것이 치료에 있어 가장 중요합니다. 하지만, 항응고제의 장기 사용은 심부정맥혈전증으로 인한 치료와 추가 혈전 발생에 대한 예방 효과도 있지만, 약의 성질상 출혈 부작용에 따른 위험부담이 반드시 따릅니다. 그러므로 심부정맥혈전증의 치료 및 예방 효과가 출혈 부작용으로 인한 손실로 상쇄되지 않는 표준 치료기간에 대한 연구가 혈전증호발 위험 정도에 따라 연구되고 있습니다.

이러한 연구 결과 최근에는 출혈 부작용의 위험에도 불구하고 장기간 항응고제 치료가 도움이 되는 환자에 대한 평가능력이 향상되어 항응고제의 치료기간을 일률적으로 정하기보다 혈전증 재발 위험도에 따라 치료기간을 달리하기를 권장하고 있습니다. 즉 수술, 손상 등으로 인한 심부정맥혈전증은 연간 재발위험도가 5% 미만으로 치료기간은 종전과 같이 3개월의 항응고요법으로 충분합니다. 그러나 원인이 밝혀지지 않고 반복적으로 발생하거나 혈전증호발증후군인 C단백, S단백, 안티트롬빈결핍 환자나 항인지질항체증후군, 진행암의 경우는 연간 12%에서 재발할 가능성이 높으므로 항응고요법을 6개월 이상 혹은 평생치료를 권장하고 있습니다.

3. 그외 적응 질환

심방 세동, 혈관색전증(관상동맥질환, 뇌동맥질환, 폐동맥색전증 등)과 같이 혈전증이 유발될 수 있는 질환으로 투약 방법, 기간에 차이가 있습니다.

투약 방법

항응고제는 경구 투여제와 정맥 투여제가 있으며 투약 시에는 약의 용량을 조절해야 하므로 혈액검사를 해 적절한 용량을 맞추어야 합니다. 항 혈소판제는 대부분 경구 투여제이며 이들은 각각의 약제에 따라 일정한 용량을 투약하며 용량을 조절하기 위한 혈액검사는 필요치 않습니다.

1. 항응고제 투여량의 결정

와파린 (쿠마딘)의 적절한 용량은 사람에 따라 다르기 때문에 혈액응고 검사를 시행하여 담당 전문의사가 결정합니다. 와파린(쿠마딘)은 적절한 용량을 복용하는 것이 매우 중요합니다. 과량을 복용하면 신체의 여러 부위에 출혈로 인해 심각한 문제가 발생할 수 있으며, 너무 적은 용량을 복용하면 목적하는 효과를 얻을 수 없습니다. 처음 와파린(쿠마딘)을 복용해 여러 차례 혈액응고 검사를 시행하여 목표로 하는 일정한 응고상태의 수준(목표 INR 수치)에 도달하면 앞으로 복용해야 될 와파린(쿠마딘) 용량을 결정합니다. 그 후에도 일정한 간격을 두고 계속해서 반복적으로 혈액응고 검사를 시행하여 적절한 용량을 다시 결정해야 합니다. 그 이유는 같은 사람이라 하더라도 생활해나가는 동안 혈액응고 상태가 여러 가지 인자들로부터 영향을 받아 변동될 수 있기 때문입니다. 그러나 항혈소판제제는 용량을 조절하기 위해 혈액응고 검사를 할 필요가 없습니다.

2. 항응고제 복용량을 조절하기 위한 혈액응고 검사

와파린 (쿠마딘)의 투여량을 결정하기 위해서는 반드시 혈액응고 검사를 시행해야 합니다. 혈액응고 검사란 혈액이 응고하는데 걸리는 시간을 표준화된 방법으로 측정하는 방법입니다. 혈액응고 검사를 해 봄으로써 어느 정도의 출혈 경향이 있는지를 알 수 있으며, 이 검사 수치에 근거하여 항응고제의 용량을 결정하게 됩니다. 혈액응고 검사로는 프로스롬빈 시간 (prothrombin time : 또는 줄여서 PT)이 사용되어 왔으며, 측정된 시간이 초단위로 표시되고 정상 응고 상태를 100%로 가정했을 때의 상대적인 응고 상태를 % 값으로 나타내기도 합니다. 그러나 최근에는 이러한 검사수치는 거의 사용되지 않고 국제표준비율 (International Normalized Ratio : INR)이 혈액응고 상태를 나타내는 지표로 사용되고 있습니다. 출혈 경향이 높아질수록 INR값은 증가합니다. 목표로 하는 INR값은 일반적으로 2.0-3.5사이를 유지하지만, 질병의 상태와 수술 내용에 따라 달라지기 때문에 담당 전문의사의 처방에 따라야 합니다.

혈액응고 상태에 영향을 주는 요소

와파린과 같은 혈액응고제 이외에도 혈액응고 상태에 영향을 끼쳐 혈액응고 검사 결과를 변화시키는 경우가 많습니다. 잘 알려진 것들로 식사, 약물, 음주 등이 있습니다. 그러므로 와파린을 복용하고 있는 모든 환자는 이러한 내용에 대해서 잘 알고 있어야 하며, 담당 의사도 이에 대한 자세한 정보를 제공받아서 와파린 용량을 결정하는데 참고가 되도록 하는 것이 좋습니다.

1. 비타민 K

비타민 K는 인체의 혈액응고에 큰 영향을 미칩니다. 비타민 K는 와파린과 반대작용을 가지고 있어 우리 몸의 혈액응고 작용을 항진시킵니다. 이처럼 비타민 K는 와파린의 항응고 효과를 감소시키기 때문에 항상 일정한 식사를 해 섭취하는 비타민 K의 양이 일정하도록 합니다. 물론 비타민 K가 많이 들어있는 음식물을 무조건 피해야 된다는 말은 아닙니다. 이들 음식물을 항상 적당히 일정하게 섭취하는 것이 중요하며 갑자기 많이 먹는 것은 좋지 않습니다.

만일 질병 등으로 인해 식사를 못하게 되면 섭취되는 비타민 K의 양이 평상시에 비해 감소하므로 출혈경향이 심해지게 되며, 반면에 비타민 K가 많이 함유된 음식물을 많이 먹거나 비타민 K가 들어있는 영양제를 따로 먹게 되면 비타민 K의 섭취가 증가하게 되어 와파린의 항응고작용이 억제되므로 동일한 용량의 와파린으로는 적절한 치료효과를 얻을 수 없습니다. 비타민 K가 많이 함유되어 있는 식품으로는 양배추, 상치, 시금치, 오이껍질, 마요네즈, 샐러드유, 콩기름, 순무, 냉이, 파슬리, 브로콜리, 녹차, 소 간, 작은 완두콩, 케일 등이 있습니다. 비타민 K가 적게 함유되어 있는 식품으로는 당근, 토마토, 가지, 껍질 벗긴 오이, 양파, 버섯, 호박, 쇠고기, 돼지고기, 닭고기, 고등어, 전복, 밀가루, 살, 사과, 바나나, 포도, 레몬, 배, 오렌지, 멜론, 버터, 치즈, 요쿠르트, 달걀, 과일 주스, 우유, 차, 커피, 땅콩, 버터 등이 있습니다.

2. 약물

치료 목적으로 사용되는 많은 종류의 약물들은 와파린의 약효를 변화시킬 수 있습니다. 그러나 일부 해열진통제 (아세트아미노펜, 나프록센, 이부프로펜), 일부 비충혈제거제 (슈도에페드린+트리프로리딘), 일부 항생제 (아목시실린, 에녹사신), 일부 변비치료제 (아락실 과립, 마그밀), 일부 위궤양치료제 (파모티딘, 미란타, 시메코), 소화제 (베아제, 훼스탈, 멕소롱, 베스타제, 디제스탈) 등은 와파린과 함께 복용이 가능합니다. 와파린을 복용하고 있는 환자가 이러한 약물 이외의 약을 복용하고자 하는 경우에는 담당 전문의와 상의하시는 게 좋습니다. 그리고 다른 약을 복용해야 하는 경우에는 처방을 받기 전에 미리 담당 의사에게 항응고제를 복용하고 있다는 것을 알려야 합니다. 와파린의 약효를 변화시키는 약물을 복용한 환자는 경우에 따라 혈액응고 검사를 다시 시행하여 와파린의 용량을 조절해야 할 수도 있습니다.

자주 하는 질문

1. 와파린의 올바른 복용법이 궁금합니다.

의사나 약사가 지시한 바에 따라 와파린의 정확한 용량을 매일 일정시간에 복용합니다. 복용량은 의사와 약사가 혈액검사 결과를 기본으로 하여 결정합니다. 프로스롬빈 타임은 환자마다 다르게 나타나며 이에 따라 와파린의 복용량을 결정하므로 복용량은 환자마다 다를 수 있습니다. 한 환자에 있어서도 혈액검사의 결과에 변화가 있을 때에는 복용량을 변경해야 합니다.

2. 와파린을 복용하는 것을 잊었다면?

절대로 한꺼번에 2회분을 복용하지 않습니다. 와파린 복용을 잊은 것이 생각난 즉시 1회분을 복용하고, 다음날 정해진 복용시간에 1회분을 복용합니다. 다음 진료시, 와파린의 복용을 잊은 횟수나 날짜를 의사나 약사에게 반드시 알려야 합니다.

3. 왜 혈액검사가 필요합니까?

혈액검사중의 하나인 프로스롬빈 타임을 측정하기 위해서 입니다. 프로스롬빈 타임은 피가 응고되는데 걸리는 시간을 나타냅니다.

4. 언제 프로스롬빈 타임을 측정합니까?

와파린 복용시작 후, 처음 며칠 동안은 매일 프로스롬빈 타임을 측정해야 하나, 외래 환자의 경우, 매일 측정하는 것이 어려우므로 3-7일에 한번 정도 측정합니다. 의사나 약사가 환자의 상태가 안정되었다고 판단하면, 1주에 한번 또는 2-4주에 한번 정도로 측정횟수를 줄일 수도 있습니다.

5. 어떤 것들이 나의 프로스롬빈 타임을 변화시킬 수 있습니까?

질병상태, 식생활, 다른 약물과의 병용, 또는 심한 신체활동 등이 환자의 프로스롬빈 타임을 변화시킬 수 있습니다. 그러므로 신체 상태의 변화와 생활 습관, 현재 복용하고 있는 약물 등에 대해서 반드시 의사, 약사와 의논해야 합니다.

6. 꼭 지켜야할 일은 무엇입니까?

와파린은 많은 사람들에게 도움을 주지만, 모든 약물이 그렇듯이 잘못 사용하며 위험할 수도 있습니다. 그러므로 의사나 약사가 지시한 것을 정확히 지키는 것이 중요합니다. 항상 규칙적이고 균형적인 식생활을 하고, 신체활동을 매일 일정하게 유지합니다. 또한, 과음을 피하는 것이 좋습니다.
몸에 출혈증상 (잇몸출혈, 피부반점, 적색뇨 등)이 있는지 항상 주의 깊게 살펴야 합니다.
약국에서 약을 사거나 치과 또는 다른 진료과에서 진료를 받으실 때에는, 와파린을 복용중인 환자임을 의사나 약사에게 알려야 합니다.

7. 특히 금해야 하는 것이 있습니까?

한약, 건강식품, 인삼 (또는 홍삼), 녹즙, 술 (알코올) 등은 와파린의 약효에 큰 영향을 줄 수 있으므로 복용하지 말고 반드시 의사나 약사와 상의합니다.

 

 

 


출처: https://heartguide.tistory.com/23 []

[네이버 지식백과] 항응고요법 [anticoagulation] (국가건강정보포털 의학정보)

 

 

 

 

 


맨위로

https://blog.daum.net/implantkim/6574

신고하기